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INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO GUIA DE RECURSO ODONTOLOGICO | |||||
Termo | Num. Do Campo na guia | Nome do campo na guia | Descrição | Condição de Preenchimento | |
Registro ANS | 1 | Registro ANS | Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). |
Obrigatório. | |
Número da guia no prestador |
2 | Número da guia no prestador |
Número que identifica a guia no prestador de serviços. |
Obrigatório. | |
Nome da operadora | 3 | Nome da operadora | Razão Social ou nome fantasia da operadora de planos privados de assistência à saúde. |
Obrigatório. | |
Objeto do recurso de glosa |
4 | Objeto do recurso | Indica se o recurso apresentado se refere a um protocolo ou a guias específicas dentro do protocolo. |
Obrigatório. Deve ser preenchido com o número 1 no caso de se tratar de Recurso de Protocolo ou número 2 no caso de Recurso de Guia. |
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Número da guia atribuído pela operadora |
5 | Número da guia atribuído pela operadora |
Número que identifica a guia atribuído pela operadora. |
Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. |
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Código do contratado executante na operadora |
6 | Código na operadora | Código identificador do prestador contratado executante junto a operadora, conforme contrato estabelecido. |
Obrigatório. | |
Nome do contratado executante |
7 | Nome do contratado | Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento. |
Obrigatório. | |
Termo | Num. Do Campo na guia | Nome do campo na guia | beneficiário em metros | Condição de Preenchimento | |
Número do lote | 8 | Número do lote | Data do pagamento ou data prevista para o pagamento |
Obrigatório. | |
Número do protocolo | 9 | Número do protocolo | Código identificador do banco no qual o prestador recebe o pagamento pelos serviços realizados. |
Condicionado. Deve ser preenchido quando o pagamento for realizado por crédito em conta bancária. |
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Código da glosa do protocolo |
10 | Código da glosa do protocolo |
Código identificador da agência bancária na qual o prestador recebe o pagamento pelos serviços realizados. |
Condicionado. Deve ser preenchido quando o pagamento for realizado por crédito em conta bancária |
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Justificativa do prestador para recurso da glosa do protocolo |
11 | Justificativa | Número da conta corrente na qual o prestador recebe o pagamento pelos serviços realizados. |
Condicionado. Deve ser preenchido quando o pagamento for realizado por crédito em conta bancária. |
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Resposta ao recurso do protocolo |
12 | Acatado | Número do lote informado pelo prestador |
Obrigatório. | |
Número da guia no prestador |
13 | Número da guia | Número atribuído pela operadora ao lote de guias encaminhado pelo prestador. |
Obrigatório. | |
Senha | 14 | Senha | Número identificador da guia a que se refere a conta |
Obrigatório. | |
Nome do beneficiário | 15 | Nome do beneficiário | Número da carteira do beneficiário na operadora |
Obrigatório. | |
Termo | Num. Do Campo na guia | Nome do campo na guia | Descrição | Condição de Preenchimento | |
Código da glosa da guia |
16 | Código da glosa da guia |
Código do motivo de glosa da guia, conforme tabela de domínio nº 38. |
Condicionado. Deve ser preenchido em caso de apresentação de recurso para a glosa da guia |
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Justificativa do prestador para recurso da glosa da guia |
17 | Justificativa | Justificativa do prestador para apresentação do recurso de glosa. |
Condicionado. Deve ser preenchido em caso de apresentação de recurso para a glosa da guia. |
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Resposta ao recurso da guia |
18 | Acatado | Indica se o recurso apresentado pelo prestador para a guia foi acatado pela operadora. |
Condicionado. Deve ser preenchido em caso de recurso da guia. Informar S (sim) caso o recurso tenha sido acatado e com N (não) caso o recurso não tenha sido acatado. |
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Data de realização | 19 | Data de realização | Data em que o atendimento/procedimento foi realizado. |
Obrigatório. | |
Identificação do dente ou região |
20 | Dente/Região | Identificação da dentição permanente ou decídua segundo tabela de domínio de dentes nº 28 ou identificação da região de acordo com a tabela de domínio de regiões nº 42. |
Condicionado. Deve ser preenchido sempre que o procedimento for associado a um dente ou a uma região. |
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Identificação da face do dente |
21 | Face | Identificação da(s) face(s) do dente referido no campo Dente, conforme tabela de domínio nº 32. |
Condicionado. Deve ser preenchido quando for necessário identificar a(s) face(s) do dente que recebe(m) o tratamento. |
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Termo | Num. Do Campo na guia | Nome do campo na guia | Descrição | Condição de Preenchimento | |
Quantidade de procedimentos realizados |
22 | Qtde | Quantidade realizada do procedimento apresentado. |
Condicionado. Deve ser preenchido em caso de apresentação de recurso para a glosa do procedimento ou item assistencial. |
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Tabela de referência do procedimento ou item assistencial realizado |
23 | Tabela | Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados conforme tabela de domínio nº 87. |
Condicionado. Deve ser preenchido em caso de apresentação de recurso para a glosa do procedimento ou item assistencial. |
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Código do procedimento realizado ou item assistencial utilizado |
24 | Código do procedimento / item assistencial |
Código identificador do procedimento ou item assistencial realizado pelo prestador, conforme tabela de domínio. |
Condicionado. Deve ser preenchido em caso de apresentação de recurso para a glosa do procedimento ou item assistencial. |
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Descrição do procedimento realizado ou item assistencial utilizado |
25 | Descrição | Descrição do procedimento realizado ou item assistencial utilizado. |
Condicionado. Deve ser preenchido em caso de apresentação de recurso para a glosa do procedimento ou item assistencial. |
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Código da glosa do procedimento |
26 | Código da glosa | Código do motivo da glosa do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 38. |
Obrigatório. | |
Valor recursado | 27 | Valor recursado | Valor da guia ou do procedimento apresentado como recurso pelo prestador. |
Obrigatório. | |
Justificativa do prestador para recurso da glosa do procedimento |
28 | Justificativa do Prestador |
Justificativa do prestador para apresentação do recurso de glosa |
Condicionado. Deve ser preenchido em caso de apresentação de recurso para a glosa do procedimento ou item assistencial. |
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Termo | Num. Do Campo na guia | Nome do campo na guia | Descrição | Condição de Preenchimento | |
Valor acatado | 29 | Valor acatado | Valor da guia ou do procedimento recursado acatado pela operadora. |
Obrigatório. Caso a operadora não tenha acatado o recurso do prestador o campo deve ser preenchido com 0,00 (zero) |
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Justificativa da operadora para não aceite do recurso da glosa do procedimento |
30 | Justificativa da Operadora |
Justificativa da operadora ao não deferir totalmente o recurso de glosa |
Condicionado. Deve ser preenchido em caso de deferimento parcial ao recurso de glosa |
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Valor total recursado | 31 | Valor total recursado | Valor total apresentado de recurso |
Obrigatório. | |
Valor total acatado | 32 | Valor total acatado | Valor da guia ou do procedimento recursado acatado pela operadora. |
Obrigatório. Caso a operadora não tenha acatado o recurso do prestador o campo deve ser preenchido com 0,00 (zero) |
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Data do recurso de glosa |
33 | Data do recurso | Data em que o prestador está apresentando o recurso de glosa. |
Obrigatório. | |
Assinatura do contratado |
34 | Assinatura do contratado |
Assinatura do prestador contratado. |
Obrigatório. | |
Data da assinatura da operadora |
35 | Data da assinatura da Operadora |
Data da assinatura da operadora. |
Obrigatório. | |
Assinatura da operadora |
36 | Assinatura da Operadora |
Assinatura da operadora. | Obrigatório. |